基层培训——泌尿系统感染 -凯发app官网登录

    泌尿道感染俗称尿路感染，是指细菌直接侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。按细菌侵袭的部位不同分为上泌尿道的肾盂肾炎、肾实质感染和下泌尿道的膀胱炎、尿道炎。小儿时期尿路感染局限在尿路某一部位者较少，常难以定位，故统称为泌尿系感染。临床上以细菌尿和（或）白细胞尿为特征。尿路感染是小儿时期常见病之一，发生率新生儿期男孩多见，1岁以后女性为男性的3～4倍。尿路感染是继慢性肾炎之后，引起小儿慢性肾功能不全的主要原因之一，因此对该病的诊治也要引起我们的重视。任何致病菌均可引起尿路感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌。60%~80％为大肠杆菌所致，少见有变形杆菌、绿脓杆菌、假单孢菌、金葡菌、肠球菌等，偶见病毒、支原体和真菌所致。初次患尿路感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿尿路感染。尿路感染的感染途径多为上行感染，膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。新生儿及小婴儿多由血行感染所致，而淋巴感染及直接感染较少见。

    [诊断程序]

    步骤一 是不是尿路感染？→重要疑诊线索

    新生儿发热或体温不升、吃奶差、呕吐、黄疸等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等。婴幼儿有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹。年长儿发热、寒战、腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。

    查体可有肾区叩击痛或下腹部、膀胱区、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点压痛。女孩有会阴红肿、蛲虫、处女膜伞，男孩有包茎、包皮垢、尿道口红肿或分泌物。

    辅助检查可有清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥10个／hp，不离心尿白细胞≥5个／hp。

    步骤二 能不能不是尿路感染→排除线索

    急性肾小球肾炎 在病初由于少尿、血尿，有时可出现轻度尿路刺激症状，尿常规检查中有少量白细胞，但肾炎病人有水肿、高血压，尿常规检查中红细胞增多，往往白细胞
    肾结核 肾结核多见于年长儿，有结核接触史，起病缓慢，有低热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验阳性，尿沉渣可找到结核杆菌，常规尿培养阴性，静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。

    尿道综合征 有尿路刺激症状，而无菌尿，多由阴道炎、尼龙内裤、化学物质或蛲虫刺激引起。

    白日尿频综合征又称日间尿频，多为精神因素所致的神经性尿频。表现为白日尿频，每次尿量少，或有尿意而无尿液排出，睡眠后尿频消失。有时尿道口轻微充血。尿常规检查无明显异常，尿培养阴性，症状多在l～3个月后自然消失。

    步骤三 确诊的重要依据

    新生儿可有发热、体温不升、拒乳、呕吐、烦躁、嗜睡、体重不增。婴幼儿可有发热、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓、精神萎靡、激惹、排尿时哭闹、尿恶臭、顽固性尿布皮炎、夜间遗尿。年长儿上尿路感染时有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊点压痛等。下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿液浑浊、一过性血尿、夜间遗尿。离心尿白细胞≥10个／hp，或不离心尿白细胞≥5个／hp，或白细胞成堆，或见白细胞管型。

    拟诊尿路感染

    同时结合尿液细菌学检查：新鲜尿液涂片：革兰染色，每油镜视野中细菌≥1个，或离心尿液涂片每油镜视野中细菌≥10个；治疗前清洁中段尿细菌培养：菌落计数>1×105／ml。

    确诊尿路感染

    步骤四 定位诊断

    上尿路感染

    有发热、食欲下降等全身症状，而尿路刺激症状少；查体可有肾区叩击痛、肋脊点压痛等，血清大肠杆菌o抗体滴度≥1:320；尿浓缩功能减退；尿液中抗体包裹细菌呈阳性；血沉增快；crp增加；b超、肾图、x线等影像检查可见肾影改变。

    下尿路感染

    尿路刺激症状明显，而发热等全身症状较少；阳性体征不多，下腹正中压痛；血清大肠杆菌o抗体滴度<1:160；尿浓缩功能、尿液中抗体包裹细菌、血沉、crp、b超、肾图、x线等影像检查基本正常。

    步骤五 尿路结构异常诊断

    x线检查：静脉肾盂造影（ivp）主要用于检查肾瘢痕；排尿性膀胱尿道造影（vcug）检查有无膀胱输尿管反流。ivp及vcug也可了解尿路有无梗阻或先天畸形。

    b超检查： 可发现尿路有无结石、畸形、瘢痕及梗阻。

    放射性核素：99tc-dmsa是检查肾瘢痕的金标准；99tc-dtpa膀胱显影用于检查膀胱输尿管反流，但不如vcug敏感。

    步骤六 病程分期

    急性尿路感染：上述步骤三典型临床表现。

    慢性尿路感染：病程持续1年以上，症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭。可表现为面色憔悴、倦怠无力、体重下降、食欲不振、间歇性发热及进行性贫血。b超、ivp、核素可发现肾瘢痕形成，多合并有尿路结构异常。

    复发： 尿路感染经治疗后菌尿转阴，停药后<6周原有致病菌又再次出现，症状再现。这表明治疗不彻底，或细菌转变为l型细菌或产生耐药性。

    再感染：指一次感染已治愈，停药>6周后由另一种致病菌侵入尿路引起感染。

    [治疗程序]

    一般治疗

    急性期注意休息，注意外阴部清洁卫生，充分饮水可令患儿每2～3小时排尿一次，以冲洗膀胱与尿道，避免盆浴。对尿路刺激症状明显的，可用阿托品、654-2或口服碳酸氢钠碱化尿液治疗。对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。患蛲虫病者应根治蛲虫。

    抗菌治疗

    一般选用在血、尿和肾组织中浓度高、毒性小、细菌不易耐药的磺胺类、青霉素类、头孢菌素或氨基糖甙类杀菌剂单独或联合抗炎治疗。急性感染疗程10～14天。复发与慢性感染，疗程至少2周或更长，待尿培养阴性后，减量维持治疗3～6个月。

    常用药物：对上行性感染，首选磺胺类药物复方新诺明50mg／kg•d分2次口服连用7~10天；对伴有全身症状明显和血行感染，选择青霉素类、头孢菌素或氨基糖甙类： 氨苄青霉素50～100mg／kg•d，头孢噻肟钠50~100 mg／kg•d，头孢曲松钠50~75 mg／kg•d，丁胺卡那霉素5～8mg／kg•d静脉滴注10~14天。还可以选择的口服药有：羟氨苄青霉素50mg／kg•d，氟哌酸10mg／kg•d，呋喃妥因10mg／kg•d等。

    复发、再感染或慢性感染的治疗

    根据尿培养结果（包括l型细菌培养）联用2种敏感抗生素治疗10～14天，也可交替使用2～3种敏感抗生素，每种用一个疗程，然后用复方新诺明，按10mg／kg，或用呋喃妥因，1～2mg／kg，每晚睡前顿服，连用4～6月。频繁复发者连用6～12个月。多饮水及排尿。

    手术治疗

    有尿路梗阻、尿路畸形、ⅳ度以上的膀胱输尿管反流、膀胱憩室者可手术治疗。

    [临床经验与注意事项]

    1. 急性尿路感染治疗后如症状无改善、尿培养持续阳性，可能由于抗生素选用不当、剂量不足、病灶内药物浓度不足、细菌产生耐药性、细菌转变为l型菌、合并营养不良、存在混合感染、尿路畸形、尿路梗阻或膀胱输尿管反流未去除等导致，应分析原因并进行相应处理。

    2. 儿童尿路感染的主要病原菌是大肠杆菌，其次为肺炎克雷伯杆菌。早期的经验性治疗可选用第3代头孢菌素，最好应用第3代头孢菌素与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂。

    3. 复发或再感染病例，常有泌尿系结构异常或畸形，以膀胱输尿管反流最常见，应及时治疗处理。

    4. 新生儿、婴幼儿泌尿系症状不显著，以全身症状为主，感染途径可为血源性。小儿常有泌尿系异常，膀胱输尿管反流占尿路感染患儿的35％～40％。

    5. 平时注意多饮水，注意外阴部清洁卫生，患蛲虫病者应根治蛲虫，尽量避免留置导尿管或使用尿路器械。