破伤风治疗首选tat还是htig ？解读破伤风诊疗新规范 -凯发app官网登录

破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。为规范非新生儿破伤风诊疗行为、提高医疗质量，保障医疗安全，特制定《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》。下面，解读《规范》，就破伤风临床治疗用药问题，进行解析。

非新生儿破伤风的定义是什么？

非新生儿破伤风是指因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。

重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

破伤风的常见病因有哪些？

常见的病因包括：

1. 皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；

2. 皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；

3. 有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。

非新生儿破伤风分哪些类型？

非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。

全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。局部型破伤风较为少见，此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩，可发展为全身型破伤风。头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风，亦可发展为全身型破伤风。

破伤风治疗要点是什么？

严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(icu)进行治疗。

治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防止；免疫预防。

灭活破伤风循环毒素，首选哪种制剂？

敲黑板，划重点！

破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。

htig（破伤风人免疫球蛋白）是首选制剂。不能获得 htig 时，可用 f(ab')2（马破伤风免疫球蛋白）或 tat（破 伤 风 抗 毒 素 ） 。

htig 的应用：诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用 htig 臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为 3000～6000iu。

f(ab')2或 tat 的应用：不能获得 htig 时，可于 f(ab')2或 tat 皮试阴性后，以10000～60000 iu 一次性多点肌内注射或者以 100 毫升 0.9%氯化钠稀释缓慢输注，时间不低于 15 分钟。

htig、 f(ab')2、 tat三者相比，有何优劣？

破伤风治疗中和循环毒素，需要用到htig 、f(ab')2或 tat 这三种制剂。

1、htig 是首选制剂。htig不需作皮试，不得用作静脉注射，250iu/ 瓶（2.5ml），供臀部肌内注射。

2、不能获得 htig 时，可用 f(ab')2或 tat 。

3、f(ab')2与 tat 相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。

4、不推荐 htig、f(ab')2及 tat 进行鞘内注射。

抗感染药物如何应用？

1、首选药物 首选甲硝唑 500mg q6h 或 q8h，口服或静脉给药。

2、备选药物 青霉素是备选药物，皮试阴性后，200～400 万 iu，q4h 或 q6h静脉给药。

3、联合给药 也可青霉素与甲硝唑联合使用，疗程建议为 7～10 天。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。

控制肌肉痉挛如何用药？

1、镇静剂 镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类（如地西泮）等。地西泮的成人常规起始剂量为 10～30mg，按需口服或静脉给药。对于严重病例，可能需要高达 500mg 的日总剂量。大剂量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。静脉用地西泮，可导致乳酸性酸中毒。病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。

2、神经肌肉阻滞剂 当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）。维库溴铵初始用量为0.08～0.1mg/kg，维持剂量为每 0.5～1.0 小时予 0.01-0.15mg/kg。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护，且一日应当至少停药 1 次，以便评估患者的状态。

3、辅助用药 硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。

治疗自主神经功能障碍如何用药？

1、充分镇静是纠正自律性不稳定的首要前提。

2、首选药物 阿片类药物（如吗啡）。吗啡可使用 0.5～1.0mg/kg·h持续静脉泵点。

3、辅助用药 硫酸镁也可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。α和β受体阻滞剂可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。

破伤风如何进行气道管理？

气道管理是治疗破伤风的关键措施。

对严重程度为中度及以上的患者，尤其是用药后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。气管切开术可更好地进行气管吸引和预防肺部并发症。对早期表现为轻型的患者应密切观察，防止发生咽喉肌痉挛窒息。

破伤风如何进行对症治疗和并发症防止？

支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗。

1、营养支持 优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头 30°～45°。

2、定期监测 监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正。对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。推荐留置尿管缓解尿潴留并记录 24 小时液体出入量。

3、并发症防止 使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关肺炎。此外，还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等并发症。

破伤风治疗如何完成免疫预防？

当日在使用 htig 或 f(ab')2/tat 治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（ttcv）全程免疫（3 剂及以上）或免疫接种史不详，应按表 2 完成 ttcv 全程免疫接种。

如果患者既往完成了 ttcv 全程免疫，则此次加强 1 剂 ttcv。

如在使用 htig 或 f(ab')2/tat 治疗的当日无法接种 ttcv，

应当 4 周以后开始接种。

表 2 ≥6 岁儿童及成人 ttcv 全程免疫接种程序

参考文献

1.外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）