慢性肾脏病患者，降糖药物怎么选？ -凯发app官网登录

慢性肾脏病（ckd）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，定义为各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（gfr）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，即影像学检查异常；或原因不明的gfr下降（＜60ml/min）超过3个月。慢性肾脏病在糖尿病患者中的发病率 >25%，根据慢性肾脏病改善全球预后指南（ kdigo）发布的临床实践指南中，建议联合患者的gfr值及尿白蛋白/肌酐比值（uacr）， 可以评估患者的ckd分级、尿蛋白分级、疾病进展风险及复查频率，指导患者进行分层治疗（表1）。慢性肾脏病（ckd）和糖尿病患者是肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和过早死亡的高危人群。糖尿病患者的慢性并发症可累及全身重要器官，其中累及微血管病变可导致糖尿病肾病，导致肾脏微血管障碍和微血管基底膜增厚，引起结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化或肾小球渗出性病变，导致肾功能进行性恶化，而大多数降糖药物都是经过肾脏代谢。因此，慢性肾脏病合并糖尿病患者的降糖药物选择是重点也是难点。对于 1型糖尿病患者，胰岛素仍是唯一治疗方法，晚期 ckd 患者需要减少胰岛素剂量；对于2型糖尿病患者，晚期 ckd 是低血糖的危险因素，首选不增加低血糖风险的降糖药物。本文主要分析ckd患者口服降糖药的选择。

临床常见的降糖药物可分为六大类，分别是磺脲类、格列奈类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及新型降糖药（包括钠-葡萄糖协同转运体（sglt-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（glp-1）受体激动剂、二肽基肽酶（dpp-4）抑制剂），对于糖尿病合并ckd患者，一线首选的降糖药物为双胍类及sglt-2抑制剂，其次为glp-1受体激动剂（图1），以下详细介绍此3类降糖药物。

① 双胍类： 双胍类主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。二甲双胍不增加体重，并可改善血脂谱，增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制。2022 年《kdigo 临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》提出（表2）：二甲双胍推荐用于 egfr ≥ 30ml·min-1·（1.73 m2）-1 的 t2dm 合并 ckd 患者，对于 egfr 30~44 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的患者和 egfr 45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1 伴乳酸酸中毒风险高的部分患者二甲双胍使用剂量应减少至 1 000 mg/d。二甲双胍在体内以原型随尿排出，肾功能不全时会使其排出减少而增加乳酸酸中毒的风险， 故egfr<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析的 t2dm 患者应禁用二甲双胍。

② sglt-2抑制剂：sglt2抑制剂可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖。对于 egfr ≥ 20 ml·min-1·（1.73m2）-1 的 t2dm 合并 ckd 患者，建议使用经证实对肾脏或心血管有益的 sglt2i；一旦启动，sglt2i 可以在较低水平的 egfr 下继续使用。

③ glp-1受体激动剂：glp-1以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而降低血糖。glp-1ra 可减少动脉粥样硬化性心血管疾病 （ascvd ）事件和蛋白尿，对于使用二甲双胍和 / 或 sglt2i 治疗未达到个体化血糖目标或无法服用这些药物的 t2dm 合并 ckd 患者，推荐使用经证实对心血管有益的 glp-1受体激动剂。

表2：egfr<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的降糖药物剂量调整

注：a 表 示 随 着 egfr 水 平 下 降，sglt2i 的 降 糖 效 果 也 会 减 弱， 但 对 肾 脏 和 心 血 管 仍 有 益；b 表 示 达 格 列 净 在 egfr 25~45 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 时推荐剂量为 10 mg/d；c 表示恩格列净作为 降糖药物时，在 egfr<30 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 时不推荐启用， 而作为心力衰竭治疗药物时，egfr<20 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 时不 推荐启用；d 表示度拉糖肽、利拉鲁肽和司美格鲁肽证实有显著的心 血管保护作用。