作者/徐毓才
4月12日，北京市卫健委印发《关于加强和规范北京市公立医疗机构特需医疗和国际医疗服务管理的通知》（以下简称《通知》），这一从字面意思看是“加强和规范管理”的文件，实际上是宣布将放开北京公立医疗机构特需医疗服务项目价格，并在规模、管理、监管等方面对特需医疗服务进行了详细规范。
据了解，这是继2016年3月16日，北京市**发布《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，提出“放开公立医院特需医疗服务价格”“实行市场调节价”之后的第二次官方表态。
那么这一次说“放开”就能真的放开吗？而为什么又会在这个时候再次提出放开？如果真的放开了，会出现什么样的风险？不放开又有什么办法？
文件显示：三个10%看起来是加强管制，实际上是放开
《通知》首先明确，允许公立医疗机构提供特需医疗服务、设置和发展国际医疗部，是为了“满足对外开放和建设国际交往中心需要，满足国内外患者多层次医疗需求”。
其次，为防止医院出于赢利需求盲目扩大特需医疗服务规模，或医生为了收入一味追求出诊特需门诊，《通知》从服务规模、绩效管理等方面进行了种种限定：
除特需夜门诊和特需节假日门诊外，医师特需门诊的出诊单元数量不超过医疗机构出诊单元总量的10%；用于特需医疗服务的床位数不得超过登记床位总数的10%；在**委托的涉外医疗服务任务之外，国际医疗部为社会提供的医疗服务属于特需医疗服务，服务总量包含在全院10%控制范围内；
一级和二级公立医疗机构原则上不得开展特需医疗服务，三级公立医疗机构在基本医疗服务量减少的情况下，原则上不得增加提供特需医疗服务的规模；
副主任医师及以上职称的医师未完成基本医疗服务任务的，医疗机构不得安排其在特需医疗部提供诊疗服务；
医疗机构应确定具有副主任医师及以上职称医师从事普通门诊、专家门诊和特需门诊的比例，鼓励退休医生从事普通专家门诊；
公立医疗机构应改革内部分配激励机制，制订有效措施，鼓励高级专业技术人员优先提供基本医疗服务；
管理部门将特需医疗服务开展情况纳入绩效考核体系，发现公立医疗机构擅自扩大特需医疗服务规模的要及时处理，并降低考核等次。
此外，针对特需门诊同时可能提供的优先检查等服务，《通知》提出，特需医疗服务应设立挂号、治疗、药房、收费等独立区域，并设置区别于基本医疗服务区域的明显标识。
公立医疗机构不得在特需医疗服务区域以外提供特需医疗服务，特需医疗服务患者不得在基本医疗服务区域享受优先检查、优先手术等服务。
由此可见，这次说是放开，实际上管制依然不少，那么人们就担心，这次放开真的能够放开吗？
为什么又会在这个时候再次提出放开？
要回答这个问题，必须搞清四个基本事实。
一是我国公立医院可以有10%的特需服务远远没有用足。据悉，特需门诊始于上世纪八十年代初，包括高干病房、点名手术、家庭病床等个性化高级医疗服务项目。
早在2006年召开的全国卫生工作会议上，时任卫生部部长高强就提出，“用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%”“公立医院从事特需医疗服务取得的收入，除弥补医疗服务成本外，应建立医疗救助基金，用于解决弱势人群的特殊困难”。由此可见，公立医院可以提供10%的特需服务早已有之。在国家卫健委今年召开医疗管理工作会议上，领导讲话也指出，政策允许公立医院提供不超过10%的特需医疗服务远远没有用足。
二是社会办医难以满足群众特需医疗服务。按照我国医疗卫生服务体系的设计，公立医院主要为群众提供基本医疗服务，社会办医以提供特需医疗为职责，但由于提供特需医疗服务的都是高端人才，而国家政策并没有放松人员的管制，因此应该提供特需医疗服务的社会办医不能满足社会这块需求。
三是公立医院潜在的优质医疗资源作用并没有得到有效发挥，存在资源闲置浪费。
四是当下公立医院运营确实存在资金紧张窘境。当前公立医院运营困难，医保管理越来越严格，国家财政对公立医院的投入大幅度压缩，过紧日子成为公立医院新常态。公立医院一方面端着金饭碗，一方面却在讨饭吃。在此两难境地，卫健委也就只能这么做了。但问题是这种困境应该怎么解决？防开特需医疗便好吗？
实际上如果真的放开了，会出现什么样的风险？
最主要的是道德风险。由于公立医疗机构的公益属性，舆论对特需服务的质疑声一直不断，作为**，一方面要公益性，坚决不能让公立医院挣钱，但自己又不可能对公立医院运营实施足够投入，另一方面要保障公立医院正常运营，使其能够担负起一定的**责任，也不能不对公立医院运营操心。因此就出现了一方面不能不允许公立医院搞特需医疗，一方面又不能引起太大反响，因此多年来一直处在“允许”与“控制”的矛盾之中。
但实际上允许公立医院搞特需医疗并从中挣钱补贴运营资金短缺一直存在道德风险。中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨认为，享有诸多政策优势的公立医院应与医保任务类似，负责提供“基本医疗保障”，而不是满足奢侈需求，如果要提供“多层次医疗服务，满足市场多层次需求”，就应该开放准入，公平竞争，让市场在资源配置中起决定性作用，否则有失公平。
不放开又有什么办法？
目前公立医院运营困难是事实，老百姓有特需医疗需求也是事实，社会办医不能满足也是事实，作为医疗卫生服务满足群众多层次医疗卫生服务需求也是应该的，但具体应该怎么做？首先是各级**应该尽到自己的责任，这些责任包括管理责任、保障责任、监督责任。其次要给医院一定的自主权，包括用人权、经营权、绩效考核分配权。而从目前政策看，**继续在强化编制，公立医院确实存在很多无奈与纠结。如今，防开公立医院特需医疗以解燃眉之急，实际上并不是一个好办法，不但影响公立医院名声，而且挤压社会办医生存空间，在社会看来，公立医院拿着国家补助，医生是有编制的国家公职人员，一方面头顶国家公职人员红帽子，一方面搞特需服务伸手捞票子，社会很难接受。而要放开的，显然不是公立医院的特需医疗，而是医师自由执业。