lancet：各类非小细胞肺癌新辅助治疗总结 -凯发app官网登录

    lencet近期发表了一篇评论性文章。文章通过对一篇关于ⅲa/n2非小细胞肺癌研究的介绍，进一步的介绍了关于ⅲ期非小细胞肺癌已经存在的各种治疗方法。医脉通进行编译报道。

    miklos pless和同事在lancet上发表了一项前瞻性随机试验1，对比了ⅲa/n2非小细胞肺癌（nsclc）患者诱导化疗后进行加速放疗及手术与诱导化疗后手术的效果。该试验共在23个研究中心纳入232例患者，患者随后按1:1随机分组。两组患者的中位无事件生存期efs（该试验的主要研究终点）相似：化放疗组为12.8个月（95%ci 9.7–22.9），化疗组为11.6个月（95%ci 8.4–15.2）。此外，两组患者的总生存期os也相似：化放疗组为37.1个月（95%ci，22.6–50.0），化疗组为26.2个月（95%ci，19.9–52.1）。放化疗组达到r0完全切除的患者比化疗组多10%（90 [91%] vs. 76 [81%]）。研究者认为，这类患者可能没有必要进行三种方法联合治疗，化疗联合根治性手术就已经可以达到较好的效果。这个结论正确吗？

    由于该研究的患者数量过少，不足以对这两种治疗策略进行非劣效性分析，也不能拒绝可能的5年生存期5%的统计学差异。5%的统计学差异通常是在更大样本试验中判断患者临床反应、病理完全缓解率（pcr）和r0手术切除率是否有显著差异的标准。

    该试验显示，接受放疗的患者的efs中位延长时间为6个月，这与危险比（hr）0.67相一致。由于备择假设为疗效降低，所以认定试验无效而停止试验的可能性大大地降低。因此，假定的hr为0.8可能更具有实际意义。不过，这项关于ⅲ期nsclc患者研究中的样本数量太少，因而不能更准确地给出这类患者的最佳治疗方法。2-5

    研究者采用化疗序贯加速放疗的方法，而不是目前常用的同步化放疗的方法，这两种治疗方法pcr显示出相当小的差异：化疗组12% vs. 化放疗组16%。而强化新辅助同步化放疗的试验中达到pcr约为30%。6-8

    考虑到达到pcr患者有os获益，新辅助治疗中同步化放疗的方法很有继续研究的价值。此外，新辅助放疗的获益依赖于可手术的ⅲa期患者的选择。pless的研究纳入的患者主要为下纵膈肿瘤患者，而且患者淋巴结累及情况不清楚。合适的可手术ⅲa/n2期患者接受额外的辅助或新辅助治疗能获得较低的局部复发风险（风险＜20%），因此，重要的是当评估化疗能否改变潜在风险时，也要考虑到局部复发的风险的改变。9-10

    对于大部分ⅲa/n2期nsclc患者，同步化放疗有一个可接受的标准。研究显示化放疗后进行手术的三联治疗方法很有前途，有显著的无进展生存（pfs）获益，且与全肺切除术相比，手术减少了切除范围，同时让患者的总生存期获益。

    近期已经开展了一项前瞻性、多中心、随机3期临床试验，该试验对象为可手术的ⅲa/n2期和特定的ⅲb期nsclc患者，经诱导化疗和同步化放疗后，评估根治性手术和根治性强化化放疗的效果。6,7研究发现，这两种治疗策略的疗效无显著性差异。值得注意的是，与pless的研究相比，该研究中的一组患者并未进行根治性切除手术，而是采用个体化的剂量增加化放疗。6,7

    因此，ⅲa/n2期nsclc患者有若干个治疗策略：诱导化疗后手术；化疗后加速放疗后手术；根治性同步化放疗；诱导化疗后个体化剂量增加同步化放疗；诱导放化疗后手术；诱导化疗后同步化放疗后手术。现在仍不确定那种方案更好，因为所有方案的特定患者5年生存率均为20-45%。11实际上，要确定一个最佳的治疗方案是很困难的，因为ⅲ期nsclc患者是一个很广泛的人群，特别是ⅲa/n2期患者，肿瘤大小、淋巴结累及情况和共病情况差异很大。试图找到一种通用的治疗方法并不明智。根据患者共病风险进行个体化的治疗可能是更好的选择。12对于手术风险较高的患者，除手术外的二联治疗可能更适用，而对于较低手术风险的患者则更适于包含手术的治疗方法。

    决定ⅲa/n2期nsclc患者的最佳治疗方法需要对多种治疗方式均有经验的医疗工作者参与，包括肺科医生、肿瘤内科医生、胸外科医生和放射肿瘤医生。他们需要根据胸部肿瘤委员会制定的标准讨论每一例患者的具体治疗风险。