室性早搏的再认识 -凯发app官网登录

    1 流行特点

    室性早搏（室性期前收缩）是临床上常见的心律失常，特别在无器质性心脏病的个体常见，常在体检或因其他原因就诊时意外发现。用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室早发生率随年龄增长而增加，在75~85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室早。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死 、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂等更为多见，且性别对室早也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。每个人一生中均会发生室早，只是发病年龄、数量及伴发症状有差异。

    2 误诊误治比较常见

    这么常见的心律失常，国内外却缺乏对室早的规范化诊治，甚至还存在很多错误的观点。在没有确切的器质性心脏病证据的前提下，随意把青少年的室性期前收缩归因于“心肌炎”或缺乏明确诊断标准的“心肌炎后遗症”，把老年人的室性期前收缩归之于“冠心病”。这种错误的观点在基层医院特别常见，带来的弊端一是缺乏科学根据，二是无形之中给病人及其家属带来了精神心理上的压力与负担，导致医源性症状和卫生资源的极大浪费，有不少年轻人因为室性早搏戴上了“心肌炎”的帽子，而不能正常上学、就业，四处求医，步入无法解脱的恶性循环。

    最常用的室早危险度分层lown分级在临床应用广泛，但缺乏实际应用的意义。1971 年，美国医生lown和wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏 （室早）的危险分层。但是这种危险度分层存在的问题是：分级的高低与危险度没有必然的联系。而大多数医院holter报告仍然沿用lown分级，但缺乏指意义甚至是误导（用冠心病作为背景的研究用于普通人群显然不适合）。所以制定一个有临床指导意义的危险度分层就显得特别重要。

    针对室早的治疗治疗早期主要以抗心律失常药为主。上一世纪80年代初美国著名的心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppresion trial，cast）证实：包括美西律在内的i类抗心律失常药物在心肌梗死 后和心功能不全的患者的临床试验中一致显示，它们可以减少室性期前收缩，但都显著增加总死亡率。有效的减少室性期前收缩的抗心律失常药物中许多对左室功能有抑制作用，例如普罗帕酮、氟卡尼，几乎都有不同程度的“促”心律失常作用，即诱发用药前没有的新的严重的心律失常（如奎尼丁引起的尖端扭转室性心动过速）或使原有的心律失常恶化加重（如氟卡尼、普罗帕酮可使心肌梗死后的持续性心动过速的频率加快，连续不止，终止困难）。

    3 室性早搏的再认识

    正因为传统上对室早的诊疗存在各种误区，我们有必要重新学习这个常见的疾病。观念上的更新让更多的临床医生认识到特发性室早与器质性心脏病没有必然的联系。但是却出现另一种情况就是，有很多医生就很“武断”地认为室性早搏都是良性早搏，缺乏进一步的诊治。我们在临床上观察到某些偶发的室性早搏也可以导致患者晕厥，对这种病人进行导管射频消融根治室早，长期随访晕厥无再发。事实上，对于这些室性早搏，特别是一些极早联律间期的室早存在r-on-t现象的，往往可导致心室颤动，所以并非所有的偶发室早都是“良性”的。对于这类患者的识别可以避免药物的滥用及器械的植入比如icd。这些潜在恶性的室性早搏，我们不排除是离子通道病，甚至可能是新的临床综合征。brugada综合征、lqts、早期复极综合征及致心律失常性右室心肌病等被人们所认识都是如此。这也成为室性早搏基础研究的热点。另外值得我们关注的是，一些频发的室性早搏，持续时间过长可以导致心肌病变，最终导致心动过速性心肌病。从以上我们可以看出，如何从特发室早甄别潜在致恶性心律失常就显得尤为重要。

    事实上，不同类型的器质性心脏病，室性期前收缩伴有不良的预后。根据室性期前收缩的类型、频发程度，心肌梗死 存活者中有室性期前收缩与无此心律失常者比较，死亡率高达3倍。所以，对于室性早搏的危险评估主要是从：1、有、无器质性心脏病；2、室性早搏的类型；3、合并的临床状况综合评估。不单纯以数量划分室性早搏的临床意义。

    近年来抗心律失常药物进展不大。目前的室性早搏治疗方案主要是针对病因改善基础病变，使用抗心律失常药物以减少期前收缩次数，但不能根治室性早搏。临床试验表明无论室性期前收缩是否合并器质性心脏病，药物治疗均不尽人意。可见对于室性早搏的治疗，除了针对心脏基质的治疗外，还需其他的治疗方法。

    导管射频消融作为治疗室早新手段其地位有待提高。导管射频消融已成为室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动等心律失常治疗的常规，而临床上最多见的心律失常----室性期前收缩治疗上未得到重视。近几年，随着科学技术的进步，导管射频消融治疗室性期前收缩的适应症得到适当放宽，国内外的指南对导管射频消融在室性早搏的治疗上的地位有所提高。在临床的治疗中，对频发的或症状不能耐受或非良性的室性早搏行导管射频消融治疗成为一种合理的治疗策略，但事实上，很多这类病人并没有得到合理规范的诊疗。因此，积极推广室性早搏的规范化治疗成为了目前心律失常治疗的当务之急。尽管我国能够开展导管射频消融的都是大电生理中心，各家医院对室性早搏的导管射频消融的成功率报道不一致，对室性早搏的疗效也不能肯定。我科在多年前就开始行导管射频消融治疗室性早搏，并已累积一定经验。我们的经验是不能单凭早搏的多少来划定消融的分界线，成功率在90％以上，对于有消融指证的室性早搏患者，导管射频消融作为“微创”及根治性消除病灶的手段值得大力推广。 作者：彭健 　赵冬华 　王月 刚