kummell 病的诊疗经验分析
2020-07-18 09:04
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来源：爱爱医
作者：陈振南
责任编辑：点滴管
[导读] 国内学者将kummell根据影像学表现及症状分期3期。对于i、ii期的kummell患者而言，多认为采取经皮椎体成形术或者椎体后凸成形术是十分有效的治疗措施。对于ⅲ期患者伴有神经症状的患者来说， 学者们一致认为开放减压内固定术是对患者最好的手术方式。
kummell病是一种发生在轻微创伤后椎体骨折不愈合导致的椎体缺血性坏死。最初创伤后患者通常无症状，但大部分患者数月后会逐渐出现腰背部疼痛、进行性下胸腰椎后凸畸形以及神经症状。
随着人口的老龄化，近几年kummell 病的发病率不断升高，kummell 病的危害在于它较高的致残率和死亡率。临床上，我们该如何诊断和治疗kummell病呢？在这里通过一个典型的病例来分析下。
病例回顾：
患者，男性，76岁，以“腰背部酸痛伴双下肢无力半个月”。
现病史：缘于半个月前劳作后出现腰背部酸痛、活动受限，伴双下肢无力，行走困难，无昏迷，无恶心呕吐、无胸痛腹痛等，未经特殊处理，今患者诉双下肢无力，逐渐加重，不能行走，要求进一步治疗，急诊我院，予拍x线片示：腰2椎体压缩性骨折。急诊经查体、阅片后拟诊为：“腰2椎体压缩性骨折”收住入院。
既往史：帕金森病史，长期服用药物，症状控制尚可。
专科查体：胸腰段后凸畸形，腰背部无明显肿胀，未见瘀斑。腰2椎体棘突及棘突旁压痛、叩击痛阳性。右侧直腿抬高试验阳性，约50°，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，双侧“4字”试验阴性，双髋髂腰肌约3级，双下肢股四头肌肌力约2级，双下肢胫前肌肌力及踇背伸肌力约3级，腓骨长短肌肌力约3级，双足趾跖屈肌力约4级。双下肢皮肤感觉及肌张力正常，双膝腱反射、双跟腱反射未引出，病理征未引出，余肢体未见明显异常。
入院后完善相关检查，予绝对卧床休息，消肿、止痛处理。待结果回报后决定手术方案。
从腰椎的正侧位片可以看到腰2椎体的压缩性骨折，并有真空裂隙征，见图1，它与外伤引起的压缩性骨折或是椎体爆裂性骨折是不一样的。mri可以看到腰2椎体的“液体征”，并造成椎管内的压迫，所以患者表现出双下肢肌力改变，见图2。
图1
图2
完善ct平扫，可以看到椎管内的狭窄，骨质呈蛋壳样，ct片见图3。骨密度检查提示骨质疏松。
图3
kummell 病的诊断：
因此结合患者的症状、体征和影像学，我们认为不是老年性骨质疏松性压缩性骨折，而是考虑kummell病。诊断如下：1、腰2椎体kümmell病（iii型）2、骨质疏松症；3、帕金森病。
以下3点诊断要点
1、无明显的外伤史，腰酸伴有双下肢无力，不能站立行走。
2、影像学表现：x线片见椎体内“裂隙征”，ct提示“蛋壳样改变、椎管后壁破裂伴骨硬化坏死、椎管内占位”，mri t1像呈低信号，t2像及脂肪抑制像呈高信号伴有邻近椎间盘退变。影像学明确诊断为ⅲ型kümmell病；骨密度检查提示骨质疏松，t值<-2.5；
3、年龄大于60岁，后凸畸形。
kummell 病的诊断主要依靠临床表现、影像学检查以及病理检查，其中椎体内裂隙是其典型的影像学表现[2]。x线：椎体内真空裂隙（ivc），在椎体终板破裂时，积气可向椎间盘内移动并积聚；责任椎体的塌陷及失稳；开口现象：过屈位时责任椎体压缩程度增大，后凸成角变大，过伸位时责任椎体高度稍恢复及后凸成角变少，可通过测量不变椎体前后缘高度及cobb角度证实。 但 ivc 可见于恶性肿瘤、各种感染、单纯骨质疏松症、脊柱区放疗、椎间盘突出症、动脉硬化、酗酒等患者。 典型 ivc 在 x 线片表现多为本病椎体内或邻近终板区线性、横向或半月形气体集聚，在ct上呈非均匀分布及不规则形状。目前，多数学者认为 ivc 为 kd 的典型非特异性影像学表现。
ct：可以看到真空征，同时骨质表现出蛋壳样改变。
mri： 可以有效评估。根据研究发现，mri 及病理可将 ivc 表现分四型：①液体型，t1wi 低信号、t2wi 散在高信号， 病理学上为广泛的椎体坏死及坏 死后骨吸收；②压缩型，椎体明显楔形变（前柱明显变扁而后 柱无明显变化），t1wi 低信号，t2wi 中等信号，病理上为椎体 坏死、骨髓纤维化、肉芽及反应性新生骨形成；③肉芽组织 型，t1wi 低信号、t2wi 中等信号， 信号分布较压缩型更广且 椎体后部受累及， 病理学为广泛肉芽组织形成； ④混合型， mri 及病理学为前述各型的混合表现。
因此，kummell的影像学表现不是单靠mri就可以了，还需要x、ct的配合，重要的是患者的病史、症状及体征。同时做好脊柱转移瘤、多发骨髓瘤、结核性脊柱炎或是布氏杆菌性脊柱炎鉴别。
该病例无明显的外伤病史，逐渐出现双下肢的无力，符合kummell病的受伤特点。患者x线真空征，mri的液体征，也提示了kummell病，同时结合ct蛋壳样表现，出现神经压迫症状，诊断为iii期的kummell病。
kummell 病治疗：
这个病例我们采用了手术治疗，手术方式：骨水泥强化腰1、3椎体椎弓根钉内固定 腰2椎体成形 腰1-3后外侧植骨融合术。术后片子见图4。
图4
术后患者效果满意，术后2周后可以在支具的保护下，下地行走，肌力也基本恢复正常。
处于不同阶段的 kummell 病患者可采用不同的治疗方案。国内学者将kummell根据影像学表现及症状分期3期。对于i、ii期的kummell患者而言，多认为采取经皮椎体成形术或者椎体后凸成形术是十分有效的治疗措施。对于ⅲ期患者伴有神经症状的患者来说， 学者们一致认为开放减压内固定术是对患者最好的手术方式。在ⅲ期kummell病中存在一类较特殊的患者，它们在影像学上显示伴有硬膜囊压迫，但并没有相应神经症状，这类患者是否行开放手术还是存在争议。对于保守治疗，目前学者觉得效果不佳，对于拒绝手术的患者可以进行规范的抗骨质疏松治疗，并配合“特立帕肽”药物治疗。
kummell 病诊治注意事项：
1、kummell病患者大多为老年人，身体状况较差，并且合并多种内科疾病，要经过长时间的调整才能满足开放手术的条件要求，更有甚者根本无法满足开放手术的条件要求，再加上kummell病患者往往有严重的骨质疏松症，即使可以行开放手术治疗，也面临着较大的内固定失败、融合率低等手术并发症。
因此尽管针对不同分期的kummell病可以有效指导临床实践，但是具体到不同的病人治疗上也是个性化的。甚至对于iii期的患者也行椎体强化术，患者也取得了满意的效果，但是否继发神经损伤，目前还需要进一步研究。
2、对于kummell 病，最主要是规范的骨质疏松治疗，不然有些患者术后仍再次出现临近阶段再骨折。
3、kummell 病的认识随着影像学发展及椎体强化术的推广，给患者带来和很多益处，同时在临床上我们也不能为了手术而手术，要关注患者的术后的整体恢复情况及预防其他不可知的并发症。
参考文献
[1]陈峰，方文来，倪文飞等. kummell病的治疗进展[j]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：95-96.
[2]滕冲，陈维善，李浩等. kummell病发病机制及影像学表现[j]. 国际骨科学杂志，2012，33(001)：55-56.
[3] 赵健博，侯勇，司萌. kummell病的诊治进展[j]. 创伤外科杂志，2019，021(009)：641-644.
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