儿童桡骨颈骨折的诊治共识
2020-07-20 19:40
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来源：爱爱医
作者：陈振南
责任编辑：
[导读] 对于儿童桡骨颈骨折的共识认为对于骨折倾斜角度在30°以内的，选择通过保守治疗便能获得良好的效果。
在儿童肘关节骨折中，桡骨颈骨折排在第三位。在儿童时期的发病率较高，约有5%～10%，并且好发于4～14岁，这是因为儿童发育阶段，桡骨骺板与干骺端还没有完全闭合，此处较为薄弱，关节囊和韧带的强度明显强于骺生长板肥大细胞层的强度，所以此处在受到外伤暴力时容易发生桡骨颈骨折而脱位少见，受伤外力主要为传导暴力。
对于儿童桡骨颈的治疗，目前对于儿童桡骨颈骨折的共识认为对于骨折倾斜角度在30°以内的，选择通过保守治疗便能获得良好的效果。而骨折成角范围在30°-60°之间的治疗则是相对有争议性，对于通过儿童的后期自我塑性能力得到塑性矫正，可以接受的成角大小，现在仍没有统一标准，但有一点目前可以明确的是，患儿年龄越小其后期自我塑形能力就会越强。多数学者认为在任何年龄阶段，对于成角小于30°，移位小于2mm以内的骨折均是可接受的范围，而对于成角大于60°的骨折不管在任何年龄阶段都是不能接受，需要手术治疗的。
我们对于手术的病人，一般分为分步操作：
1、正骨手法复位：
待患儿麻醉起效后，患肢常规消毒铺巾，所有患者均先予尝试手法整复，在整复前仔细阅片明确骨折成角移位方向，先一手拇指于桡骨头外侧进行触诊，准确找出移位的桡骨头位置，以此达到手摸心会。一助手以双手握住上臂，术者一手握住前臂远端做持续拔伸牵引，以另一手拇指按压桡骨头前外侧，剩余四指置于前臂近端尺侧，由尺侧向桡侧推，以此增加肘关节桡侧间隙，同时按住桡骨头的拇指用力向上、向内侧推挤，与此同时握住前臂的另一手轻缓地来回旋转前臂，使骨折远端来回转动，从而使骨折复位。当原先本可以触及的骨折远端已消失，肱桡关系位置触诊恢复正常则说明骨折已经成功复位。骨折复位后，术者拇指仍按住桡骨头不松开，然后另一手将肘关节轻缓地屈曲至90°。如果整复时出现桡骨头翻转的情况，首先将肘关节置于伸直内收位，术者先用拇指指尖将翻转的骨折块的上端（即桡骨头关节面的内侧缘）向尺侧顶按进入肱桡关节间隙，然后再用拇指在骨折块的下端（即桡骨头关节面的外侧缘）向内上方推按，使其复位。
2、弹性髓内钉复位固定（cimp技术）
术中透视，如闭合复位成功或使成角小于45°，直接使用桡骨弹性髓内钉固定或者使用cimp技术纠正残余成角后固定，具体操作步骤：
术前根据x线片对桡骨髓腔最狭窄处的直径进行测量，所选髓内钉直径应为桡骨髓腔最窄部位直径的2/3。根据桡骨的生理弧度适当将弹性髓内钉进行预弯；但如果需要行cimp技术可以选择不对弹性髓内钉进行预弯，因为弹性髓内钉本身的弹性有利于桡骨颈骨折复位。
进针点借助c臂机透视定位，桡骨远端骺板近侧大约2cm处为进针点的位置，然后做一纵型皮肤切口，长度约1.0～1.5cm，谨慎剥离，避免对桡神经浅支以及邻近肌腱造成损伤，显露桡骨干骺端。
用开孔骨锥垂直于骨皮质插入，慢慢地旋转开孔骨锥进入骨皮质，然后进入方向逐渐与桡骨长轴成45度角，继续沿着此方向直至透过骨皮质。所开孔应该比所选的弹性髓内钉要略大（可再次使用c臂机透视明确骨锥的位置以及所进深度，开孔时注意避免损伤骺板）。
将弹性髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧，髓内钉上有一条激光标记，注意将此标记与插入器的一段端保持齐平，因为这样可以不在使用c臂机透视的情况下控制髓内钉的方向，避免反复的透视。弹性钉在插入髓腔时，髓内钉的顶端应该先与骨皮质呈垂直角度，待插入后然后旋转180度，使髓内钉与髓腔保持平行，并顺着桡骨髓腔轻轻将髓内钉敲打至骨折线位置下。注意调整髓内钉使其弯头朝向桡骨颈近侧骨折线。
保持肘关节内翻，以此使肱桡关节桡侧的间隙增大，轻轻敲打髓内钉对其施加轻柔的轴向应力，以此解除骨折端的嵌插，然后再将髓内钉旋转180度。利用髓内钉的弯头来勾住移位的桡骨头以此实现复位。
为避免发生皮肤激惹的情况，髓内钉的尾端露在骨皮质外的长度最好不超过5-6毫米，冲洗缝合切口。
3、克氏针撬拨复位（pkwl技术）
在尝试手法闭合复位及cimp技术失败，可予直接行pkwl技术。患者仰卧位，伸直肘关节，将前臂旋前使桡骨头移位突出最明显的部分旋转到桡侧，此时其位于肘肌与伸肌总肌的表浅部位，在骨折处将局部皮肤向远端牵拉，避免克氏针撬拨时皮肤张力过大。选用直径2．0mm或2.5mm的平头克氏针逆行插入骨折端，当克氏针尖端触及桡骨骨质，再调整角度使克氏针尖端置入骨折断端，透视确认克氏针插入骨折断端，通过杠杆原理，将克氏针尾部抬起。可同时使用手法复位，术者拇指挤压近端骨折块的远端，由远端向近端挤压，将移位、成角的桡骨颈骨折复位，如透视见移位的桡骨颈骨折尚未解剖复位，但骨折成角已经小于45°，可配合弹性髓内钉cimp技术协助复位及固定，具体操作如上述。
4、切开复位（取肘后外侧（kocher）入路）
患儿取仰卧位，患肢置于手术桌上，适当屈肘，前臂旋前有利于避开桡神经深支，沿上臂外侧中线从肱骨外上髁向近端1cm，向远端沿肘肌方向达尺骨皮下缘，向两侧行全层厚度深筋膜皮瓣并翻开，辨认并进入肘肌和尺侧腕屈肌间隙，为显露桡骨头将尺侧腕屈肌以及少部分旋后肌从关节囊上剥离并牵向前方，把肘后肌牵向后方，沿尺骨外侧副韧带前方及旋后肌脊前方1cm切开关节囊及环状韧带，显露桡骨头及颈，于骨膜下剥离显露骨折端，清除断端卡压的组织，将骨折端进行复位后，用两根克氏针从桡骨头的侧方斜行进入，穿过断端至远折端固定，并将针尾留在切口外面以便于日后拔除，冲洗缝合伤口。
5、术后即刻功能锻炼
在骨折复位固定后，嘱咐患儿可作腕关节和手指屈伸活动，并用力握拳和作肩关节功能锻炼，但是禁止作旋转活动，石膏固定4周左右，予拍片后拆除石膏解除固定，并配合我院协定方（上肢洗伤方）熏洗患肢肘关节，开始指导患儿进行肘关节屈伸功能及前臂旋转功能锻炼。
结论：
对于骨折成角大于30°的，不仅限于o’brienⅱ型，同样对于o’brienⅲ型都应该优先尝试手法整复，正骨手法在o’brienⅱ型骨折中更容易实施；正骨手法配合metaizeau法可提高骨折复位效果，尤其是o’brienⅱ型桡骨颈骨折，并且骨折并发症少，创伤小，但对于成角过大的整复仍需要克氏针撬拨辅助。
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