专家共识：高甘油三酯血症的临床管理
2023-07-31 20:17
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来源：见文末
作者：医**漫
责任编辑：医路漫漫
[导读] 临床医生应重视高甘油三酯血症（htg）管理。
临床医生应重视高甘油三酯血症（htg）管理，近日我国发布《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》，强调了htg早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，提供了简明的htg处理流程。高甘油三酯血症（htg）是常见的血脂异常类型。htg是动脉粥样硬化性心血管疾病（ascvd）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（nafld）、慢性肾脏病（ckd）有明确关联。传统的 tg 采样推荐空腹采血，即禁食 12 h 后采血进行血脂测定。无论有无血脂异常，餐后 tg 水平都可升高（约 0.3 mmol/l）。若非空腹血清 tg 水平显著升高，则需采集空腹血液标本来检测 tg 水平。 与空腹血脂检测相比，非空腹血脂检测时抽血更加方便，因此可能会提高患者对降脂治疗和血脂监测的依从性。虽然空腹血脂水平比较稳定，但目前尚无科学证据证明空腹血脂水平优于非空腹血脂水平。其次，进食正常饮食后 2~6 h，tg 水平平均仅升高 0.2~0.4 mmol/l。此外，非空腹脂质、脂蛋白和载脂蛋白水平（包括 ldl-c 水平 ）与心血管风险的关系更为密切，多数人全天有规律地进食，通常仅在早晨禁食数小时，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指标。目前国内尚缺乏非空腹 tg 诊断标准的流行病学依据，仍以空腹 tg 检测为主。htg 的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素。生活方式干预和治疗原发基础疾病是htg治疗的基础。推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。主要原则是控制总热量摄入。间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低tg。多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度 htg 患者需更严格控制脂肪摄入。增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比 25%、脂肪供能比 30%、碳水化合物供能比 45%。研究发现，相较于普通蛋白饮食，高蛋白饮食更能降低 tg 和体重。增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入 300~500 g蔬菜、200~350 g水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或 300~500 g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；tg<5.7 mmol/l 的患者应适当多摄入坚果，而 tg ≥ 5.7 mmol/l 的患者应适当减少坚果的摄入。建议tg＜5.7 mmol/l的患者限制饮酒，酒精摄入量<30 g/d；tg≥ 5.7 mmol/l的患者需完全戒酒。对于疾病或代谢异常状态（如超重/肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的htg，首先应积极治疗原发疾病。对于药物相关性htg，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的htg，如合并疾病状况允许，应考虑调整导致tg升高的药物治疗方案。以降低tg为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗htg相关胰腺炎。接受他汀类药物治疗的ascvd 患者及ascvd高危人群若仍存在htg，建议加用处方级ω-3脂肪酸[优选二十碳五烯酸乙酯（ipe）]或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ascvd剩留风险。贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体 α（pparα）激动剂，能显著增加 lpl 活性，同时减少 apoc ⅲ的合成，促进 tg 脂解及 vldl 清除，贝特类药物可将 tg 降低 25%~50%。在高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识中，非诺贝特也是 htg 相关急性胰腺炎的首选推荐用药。服用贝特类药物 4~8 周后，需检测肝功能、肌酸激酶，不建议 ckd 3b~5 期或透析患者使用贝特类药物。有胆囊疾病的患者应避免使用贝特类药物。肾移植患者需警惕贝特类药物和抗排异药物的相互作用。ω-3 脂肪酸通过减少 tg 的合成与分泌、增加 tg 从 vldl 颗粒中的清除来降低 tg。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（epa）、二十二碳六稀酸（dha）和 α- 亚麻酸。ω-3 脂肪酸分为处方级和非处方级两类，两者不可相提并论。处方级 ω-3 脂肪酸包括三类：（3）ω-3 羧酸，包含 epa、dha 和二十二碳五烯酸（dpa）。ω-3 脂肪酸能降低 vldl、tg 和apo b，其对 tg 的降低幅度为 25%~30%。2022 年美国心脏协会/acc 心力衰竭管理指南将处方级 ω-3 脂肪酸作为心力衰竭治疗的 2b 类推荐。处方级 ω-3 脂肪酸可显著降低 ckd 患者（包括透析及肾移植患者）的 tg 水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。但研究也发现，处方级 ω-3 脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加。烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少 vldl 合成，从而降低 ldl-c 和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白 a1（apoa1）合成，升高 hdl-c。烟酸对 tg 的降低幅度约为35%。阿昔莫司、烟酸缓释片可将脂蛋白 (a) [lp(a)]降低 40%。在 htg 患者及他汀类药物不耐受患者中，烟酸类药物可能仍有一定的临床价值。烟酸类药物的主要不良反应是皮肤潮红。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2 型糖尿病发生风险。他汀类药物通过抑制肝细胞 3- 羟基 -3- 甲基戊二酸单酰辅酶 a 还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面 ldl 受体，增强血浆 ldl-c 及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低 ldl-c 的同时可降低 tg。他汀类药物对 tg 的降低幅度约为15%~20%。在 tg 正常和 htg 两种不同情况下，他汀类药物对 tg 的降低幅度有所不同。tg 正常时，他汀类药物对tg的降低作用不明显；但若存在htg （tg≥2.3 mmol/l），他汀类药物对 tg 的降低幅度增加。血脂康为红曲提取物，能全面调节血脂谱，可将总胆固醇降低 20%、ldl-c 降低 26%~34%、tg 降低 32%、apob 降低 27%、hdl-c 升高 18%、apoa1 升高 13%、主要终点事件发生风险降低45.1%、全因死亡风险降低 33%。其他红曲制剂包括脂必泰和脂必妥，可将 tg降低 35% 左右。（2）1.7 mmol/l ≤ tg<5.7 mmol/l 的患者，首先需排查继发性因素，若为 2 型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的 ascvd 风险评估结果，低中风险患者短期（1~3 个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑ldl-c 达标，在此基础上若 tg 仍≥ 1.7 mmol/l 应考虑加用 ipe，若 tg 仍≥ 2.3 mmol/l 可考虑加用贝特类药物。（3）tg ≥ 5.7 mmol/l 的患者，立即启用贝特类药物或处方级 ω-3 脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗 2~4 周后，若 tg<5.7 mmol/l，则按1.7 mmol/l ≤ tg<5.7 mmol/l 的流程处理；若 tg 仍≥ 5.7 mmol/l，可联合贝特类药物和处方级 ω-3 脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。
中国人群tg水平逐年升高。成年人中1.7mmol/l
ascvd、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(nafld)、慢性肾脏病(ckd)人群中htg患病率约为35%~50%。tg是体内能量储存的主要方式，主要来源于肠道吸收和肝脏合成。血液循环中tg以脂蛋白的形式运输，称为富含tg的脂蛋白(trl) ;trl包括乳糜微粒(cm)和极低密度脂蛋白(vldl)及其经代谢后的残粒。trl中的tg通过脂蛋白酯酶(lpl)脂解为游离脂肪酸( ffa );ffa不仅是能量的来源，也参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。trl脂解tg后形成残粒脂蛋白(cm)残粒及vldl残粒),残粒脂蛋白可通过肝脏表面受体摄取而被清除或代谢成低密度脂蛋白(ldl)。重度htg除需关注ascvd风险外，更需关注急性胰腺炎风险。htg与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、nafld及ckd密切相关。生活方式干预和治疗原发基础疾病是htg治疗的基础。以降低tg为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗htg相关胰腺炎。接受他汀类药物治疗的ascvd患者及ascvd高危人群若仍存在htg，建议加用处方级ω-3脂肪酸[优选二十碳五烯酸乙醋(ipe)]或贝特类药物(优选非诺贝特)，以降低ascvd剩留风险。血浆分离疗法仅作为特殊临床情况下极重度htg的治疗。中国循环杂志 2023 年 6 月 第 38 卷 第 6 期凯发app官网登录的版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系凯发k8国际手机app下载
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